2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案（精選9篇）作文

篇一：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

爲進一步加強對我縣醫療保障資金使用的監管力度，切實解決醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及工作人員和參保人等騙取醫療保障資金問題，促進行業規範和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障資金，現就我縣開展打擊欺詐騙保專項整治工作制定如下方案。

一、工作目標

聚焦欺詐騙保重點領域，持續推進打擊欺詐騙保專項整治，強化基金監管高壓態勢，深化打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴，提高定點醫藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，以及參保人員的法律意識和社會責任意識，確保醫保基金安全高效、合理規範使用，提升人民羣衆的醫療保障獲得感。

組織機構

組長：XXX、縣醫保局局長

副組長：XXX、縣醫保局副局長

XXX、縣公安局副局長

XXX、縣衛健局副局長

XXX、縣公安局副中隊長

XXX、縣衛健局綜合監督股股長

三、工作分組

第一檢查組：葉風寬縣醫保局監管股股長

XXX、縣衛健局綜合監督股股長

XXX、縣醫保局醫療保險綜合股負責人

XXX、縣醫保局監管股科員

XXX、縣醫保局醫療保險綜合股科員

XXX、縣醫保局辦公室幹部

XXX、縣公安局幹部

負責和平縣人民醫院、和平縣婦幼保健院、和平縣精神康復中心、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX鎮的所有定點醫藥機構。

第二檢查組：XXX鎮縣醫保中心主任

XXX、縣公安局副中隊長

XXX、縣醫保中心稽覈組負責人

XXX、縣醫保局監管股科員

XXX、中國人保和平點大病保險主任

XXX、縣衛健局幹部

XXX、縣醫保局辦公室幹部

負責和平縣中醫院、和平縣慢性病防治站、和平協和醫院、陽明、熱水、下車、大壩、上陵、長塘、優勝、青州、浰源鎮的所有定點醫藥機構。

領導小組辦公室設在縣醫療保障局，承擔領導小組日常工作。XXX、同志兼任辦公室主任。

三、工作任務

(一)集中整治階段(20XX年6月至10月)：在全縣範圍內開展打擊欺詐騙保專項治理，重點聚焦醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行爲，實現對兩定醫藥機構監督檢查全覆蓋。

充分利用大數據篩查等方式，查找、對比、鎖定可疑線索，結合日常監督檢查、現場檢查、抽查複查、飛行檢查、聯合檢查等多種形式，嚴查利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指徵的參保羣衆住院及採取掛牀、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、僞造醫療文書等手段騙取醫保基金的行爲，並對投訴舉報多或者有嚴重違法違規記錄等情況的檢查對象加大檢查力度和頻次。

(二)總結鞏固階段(20XX年11月至12月)：局機關及縣醫保中心對整治工作進行查漏補缺，建章立制，認真梳理，及時彙總檢查情況，總結專項整治行動好的經驗和做法。

四、工作要求

(一)高度重視，提高政治站位。深刻認識開展打擊欺詐騙保專項整治工作的重要性，始終將基金監管作爲重要任務常抓不懈，進一步提高思想認識，強化使命擔當，提升監管能力。局機關負責縣內兩定機構的專項檢查，縣醫保中心負責縣內兩定醫療機構的日常稽查，實現對定點醫藥機構檢查100%全覆蓋。

(二)部門協同，強化基金監管。積極主動協調衛生健康、公安等部門，大力推進部門間聯合執法信息共享和互聯互通，健全協同執法、一案多處工作機制，嚴格按照《廣東省醫療保障局轉發國家醫療保障局關於醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》(粵醫保發〔20XX〕10號)要求，依規依紀向紀檢監察機關移送線索，促進監管結果協同運用，形成監管合力，確保專項行動取得實效。

(三)積極引導，促進行業規範。積極指導和引導定點醫藥機構切實落實內控主體責任，規範執業行爲和管理服務，建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，履行行業自律公約。加強行業自律管理，推進定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規範、服務優質的遵紀守法先進醫藥機構典型。

(四)嚴肅查處，加強案件曝光。主動作爲，勇於擔當，履行屬地監管職責，加強案件查處力度，依託新聞媒體和醫保官網、微信公衆號等渠道，及時曝光欺詐騙保典型案件，讓違法行爲暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行爲的識別能力，持續強化對醫保違法違規行爲的震懾效果。

(五)及時總結，按時報送工作情況。按時完成總結鞏固階段工作，並將開展專項治理行動以來的情況總結報送市局郵箱。

篇二：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

根據《XX省醫療保障局關於印發〈XX省開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案〉的通知》（X醫保函〔20XX〕18號）要求，決定在全市範圍內組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，特制定全市專項治理工作方案。

一、工作目標

在全市開展打擊欺詐騙保專項行動基礎上，結合我市實際，針對薄弱環節，選取突出問題和重點項目組織開展專項治理，集中力量嚴厲打擊。通過集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，規範引導，進一步完善制度，強化管理，建立健全醫保基金監督管理長效機制。

二、治理範圍

分類確定治理範圍。定點醫療機構專項治理中醫治療違規濫用和檢查化驗違規濫用；定點藥店專項治理醫保卡違規濫用。各地必須選擇1-2個指定範圍開展專項治理，也可結合實際，增加1-2個專項治理範圍。

三、治理重點

（一）專項治理中醫治療違規濫用。全面梳理本地醫保支付排名靠前的中醫治療項目（中醫外治、針刺與灸法、中醫推拿治療等），從技術准入、項目內涵、治療實施與效果評估等多個層面，排查醫療機構違規濫用問題，重點治理“包治百病”、“名不副實”等中醫治療濫用項目；嚴格執行國家和省有關中醫治療項目臨牀規範、收費標準等有關規定，嚴查虛記濫用、串換項目、套高收費、分解收費等違規現象。

（二）專項治理檢查化驗違規濫用。全面覈查醫療機構檢查化驗的規範、合理使用情況，通過信息系統查驗比對、原始記錄查詢、訪問患者、查閱病歷或組織專業評審等方式，重點治理虛開、重複、套餐、無指徵、體檢等檢查化驗的違規濫用，以及高套、分解、重複等違規收費現象。嚴厲查處將特殊檢查化驗和特殊疾病篩查項目作爲常規使用等濫用現象。

（三）專項治理醫保卡違規濫用。通過視頻監控、智能監控、信息比對、覈查進銷存、實地暗訪、投訴舉報等措施，重點治理定點藥店違規套現、醫保卡購物、替非定點藥店代刷醫保卡等違規濫用現象。

四、組織領導

成立XX市打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，市醫療保障局黨組書記、局長陳智勇任組長，黨組成員、副局長伍羣傑、姜林任副組長。領導小組負責統一部署全市打擊欺詐騙保專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。

領導小組辦公室設在市醫保覈對中心，負責制定專項治理工作方案並組織實施，對全市專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。

各地要按照工作方案要求，成立打擊欺詐騙保專項治理工作小組，統一組織實施專項治理工作。

五、實施步驟

全市打擊欺詐騙保專項治理工作開展時間爲20XX年4-11月，分爲3個實施階段。

（一）自查自糾階段（4-8月）

各統籌地區按照工作方案要求，結合地方實際，研究制定針對性、操作性強的專項治理工作方案，全面部署專項治理工作，認真開展自查自糾。一是各級各類醫藥機構根據專項治理重點範圍，認真排查梳理，發現問題，及時整改，並將自查自糾工作貫穿始終。二是各統籌區醫療保障部門組織開展專項治理檢查，建立行動清單，對發現的違法違規問題，依法依規嚴肅查處，嚴格責任追究。

（二）督導檢查階段（6-10月）

市醫療保障局組織開展對轄區內各統籌區專項治理工作的全面督導檢查；省醫療保障局採取隨機抽查、交叉檢查等方式，抽查複查各地專項治理工作。

（三）全面總結階段（11月）

各統籌區根據專項治理工作開展情況，舉一反三，查找漏洞，健全制度，並總結經驗，形成專項治理工作總結報告，及時上報。

六、工作要求

（一）加強組織領導。持續打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全市醫療保障部門一項長期的重要工作。各地要進一步統一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要認真部署，精心組織，周密安排，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。

（二）強化宣傳引導。各地要注重宣傳引導，充分利用報刊、電視、廣播、網絡和社區宣傳欄、服務窗口等多種渠道宣傳法律法規政策，報道專項治理成效，曝光違規違法案例，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢。要暢通投訴舉報途徑，公佈投訴舉報電話、郵箱，拓寬網站、微信公衆號、手機客戶端等舉報功能，形成“人人可監督、時時可舉報”的立體監管網絡，凝聚社會合力推進打擊欺詐騙保專項治理工作。

（三）着力機制建設。各地要通過開展專項治理工作，認真總結經驗，加強重點、薄弱環節治理，逐步建立和完善重點問題領域的管理制度和工作機制。採取有效措施，鞏固治理成果，避免問題“反彈”，要將醫保基金監管工作從階段性活動逐步轉變成制度化、規範化管理，不斷健全監管機制，築牢醫保基金安全防線。

各地在治理過程中要認真收集、分析總結典型案例和有效經驗，並及時上報。各縣市區要彙總轄區內專項治理工作情況，形成總結報告，於11月6日前報送至專項治理工作領導小組辦公室。

篇三：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

爲切實加強醫療保障基金監管，規範醫療保障基金運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行爲，維護基金安全，重點聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題，強化對欺詐騙取醫保資金行爲的高壓態勢。根據《昭通市醫療保障局昭通市公安局昭通市衛生健康委員會關於印發20XX年昭通市打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案的通知》(X醫保〔20XX〕54號)要求，結合我縣實際，特制定本工作方案。

一、工作目標

整治20XX年1月1日以來醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行爲，構建多部門聯動機制，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，實現源頭防範，達到宣傳法規、強化管理、淨化環境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，進一步完善醫療保障治理體系，保障醫保基金安全。

二、組織領導

本次專項行動由縣醫療保障局牽頭，縣公安局、縣衛生健康局三部門共同組織，各鄉鎮配合專項行動檢查。縣級成立三部門共同參與專項行動領導小組，領導小組辦公室設在縣醫療保障局，組長由劉豔及羅明輝同志兼任，主要負責打擊欺詐騙保專項整治行動組織協調和工作對接等事宜。專項行動成員單位職責分工如下：

醫保部門：擬定專項行動方案並組織實施，全程跟蹤並彙總專項行動情況。具體負責對醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店服務行爲和參保人員就醫購藥行爲的檢查，負責跨省費用報銷票據和資料的核查，對專項行動中發現的違反醫療保障的行爲實施協議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

衛健部門：督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行爲的檢查。對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

公安部門：負責辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件；參與專項行動中涉嫌欺詐騙保檢查對象的進一步覈查工作；會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接，依法打擊欺詐騙保個人、單位醫保犯罪行爲。

三、專項行動內容

結合智能監控、日常審覈稽覈、大數據分析情況、投訴舉報線索，並隨機進行抽樣檢查，合理確定檢查對象對醫保基金使用情況開展檢查。針對有舉報線索的案例，開展重點檢查，一追到底。檢查重點如下：

（一）檢查定點醫藥機構

1、組織、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據等騙取醫保基金的行爲；

2、僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金的行爲；

3、虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的行爲等；

4、其他騙取醫療保障基金支出的行爲。

（二）檢查參保人

1、使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；

2、通過僞造、變造、塗改醫療發票及相關病例資料報銷醫療費用騙取醫保基金；

3、持醫保卡住院和門診結算轉賣藥品牟利的行爲等；

4、其他騙取醫療保障基金支出的行爲。

四、行動步驟

本次專項行動爲期3個月，檢查時間從20XX年7月至9月。

專項檢查組對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的，經辦機構按協議約定進行處理，並對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；同時，縣醫保部門會同衛健部門依法對違法違規行爲進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。縣級醫保經辦部門將梳理各種違規實例，整理醫療保障違規案例，按照規定程序向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾，同時上報市專項行動領導小組辦公室。

五、工作要求

（一）高度重視，加強領導。本次專項行動是20XX年第一次聯合專項整治行動，切實加強組織領導，落實工作責任，紮實做好本次專項行動。縣鄉兩級相關部門要按照方案，認真組織實施，嚴格按要求確保完成檢查任務。對行動中發現的問題，要做到不掩飾、不迴避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

（二）協調配合，形成合力。縣醫保部門要充分發揮牽頭作用，加強對專項行動的組織協調；縣鄉兩級相關部門要密切配合、加強聯動，做好工作銜接，要互通信息及時反饋工作動態，真正形成反欺詐專項行動的合力。

（三）嚴肅紀律，廉潔工作。在開展專項行動中，縣鄉兩級相關部門要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁泄露相關信息及處理決定，不得收受檢查對象的財物和宴請，不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序。

（四）嚴格要求，責任追究。在開展專項行動中，縣鄉兩級相關部門要全面落實基金監守執法責任制和問責制，認真履行監管治理責任，建立健全“該發現違規費用沒有發現是失職，發現違規費用沒有追回是瀆職”的責任倒查制度，對未履行，不當履行或違規履行監管職責，嚴肅追責問責。

（五）剖析總結，完善制度。專項行動結束後，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加強源頭治理，在總結經驗的基礎上形成治理醫療保障領域欺詐騙保的長效機制。

篇四：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

縣醫療保險經辦中心、醫療保障信息中心、縣公安局刑偵大隊、各定點醫藥機構：

按照XX市醫療保障局、XX市公安局、XX市衛生健康委員會印發《關於20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案的通知》（遼醫保聯〔20XX〕4號）要求，建立健全全縣綜合監管體制，持續推進打擊欺詐騙保行爲，保證醫保基金合理規範使用。縣醫療保障局聯合縣公安局、縣衛生健康局決定在全縣範圍內開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：

一、時間範圍

專項整治行動範圍爲全縣所有定點醫藥機構，時間從20XX年5月開始至20XX年12月結束。

二、整治內容

重點依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條等規定對欺詐騙保行爲開展整治。其內容如下：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用憑證；

（二）僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）定點醫藥機構以騙取醫療保障基金爲目的，實施的以下違法違規行爲：

1、分解住院、掛牀住院；

2、違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3、重複收費、超標準收費、分解項目收費；

4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5、爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。

（五）其他騙取醫療保障基金支出的行爲。

三、目標任務

20XX年專項整治主要目標是聚焦對“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行爲開展專項整治。重點是要加強醫保與公安、衛健等部門協調配合，聯合開展行動，主要對2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付範圍內所有醫藥服務行爲、醫療費用，利用大數據查找並鎖定可疑線索進行數據比對分析，依法整治違法違規行爲。

（一）查處騙保案件。要加強“行刑銜接”，運用醫保和衛健委等部門專業知識與公安機關偵查手段相結合，查處一批欺詐騙保案件，懲處一批違法犯罪欺詐騙保人員。

（二）曝光典型案例。要定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，醫保和衛健部門對專項整治查處的欺詐騙保典型案件要梳理彙總，形成典型案例納入曝光平臺，給予公開曝光，提升社會對欺詐騙保行爲識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。

（三）樹立先進典型。縣內各定點醫藥機構要自覺開展警示教育，主動落實自我管理主體責任，規範執業行爲和內部管理服務。對認真履行服務協議、遵守法律法規，誠實守信、管理規範、服務優質的定點醫藥機構要樹立先進典型，進行通報表彰。

四、責任分工

縣醫療保障部門作爲本次專項整治行動的牽頭單位，聯合縣公安局、衛健局對醫保定點醫藥機構開展聯合檢查。按照工作職能，具體分工如下：

（一）醫療保障部門負責對納入醫療保障基金支付範圍的醫藥服務行爲和費用進行監管，依法查處違規違法行爲。主要檢查內容爲：

1、對定點醫藥機構資質、醫保醫師及執業藥師執業資格進行審覈；

2、覈實病例報告單與大型醫療設備診療行爲是否相符等情況；

3、覈實定點醫藥機構藥品和衛生材料等進銷存等情況；

4、通過大數據比對，確定疑似違規問題線索。

（二）公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保、非法經營藥品犯罪行爲，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。

（三）衛健部門負責加強醫療機構和醫療服務行爲監管，規範醫療機構及其醫務人員的醫療服務行爲，對醫療機構和相關人員的違法行爲依法處理。抽調醫療專家對大數據分析提供的疑似違規病例進行覈查。

五、工作安排

（一）制定方案（5月10前）。醫療保障部門要主動加強與公安、衛生健康部門的溝通協調，根據《關於20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動工作實施方案的通知》（遼醫保聯[20XX]4號）文件要求，制定我縣《實施方案》並分別報縣公安局、縣衛生健康局備案。

（二）縣內檢查（5月11日-7月31日）。醫療保障部門會同相關部門對我縣所屬定點醫藥機構開展全覆蓋聯合檢查，對檢查的相關資料要認真彙總，注意保存，做到留痕留據，簽字蓋章確認；涉及違反《條例》第三十八條、第四十條的騙保行爲，按照行政執法程序開展行政執法，確保基金監管工作落實到位。

（三）市級檢查及省級抽查。8月-9月，市醫療保障部門對縣內定點醫藥機構進行復核，聯合開展專項整治活動。10月—11月，省醫療保障部門對XX地區部分定點醫藥機構進行抽查複覈。

（四）結果彙總（12月10日前）。縣醫療保障局會同縣公安、縣衛生健康部門根據全年檢查處理情況，對專項整治工作成果進行彙總，按照時限要求報市醫療保障局。

六、工作要求

（一）加強組織領導。醫療保障部門作爲此次專項整治行動的牽頭單位，公安、衛生健康部門是專項整治行動的成員單位。縣醫療保障局與縣公安、衛生健康部門建立專項整治工作聯絡制度，成立工作領導小組（附件1），建立主要負責同志親自抓，分管領導直接負責工作機制。

（二）強化信息共享。醫療保障部門與公安、衛生健康部門要切實增強政治意識、加強協調配合，在對定點醫藥機構開展立案偵查或行政執法檢查過程中，發現存在違法違規行醫執業及違規使用醫療保障基金的，對相關問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規行爲。

（三）重要線索要應查盡查。醫療保障部門要會同相關部門合理安排區域內重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步推進，並做到對縣內所有定點醫療機構違規使用醫保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導向，發揮與公安、衛生等相關部門聯合辦案優勢，深挖欺詐騙保犯罪行爲，做到對重要問題線索的應查盡查。

（四）按時報送信息數據。市醫療保障部門將對我縣相關數據進行分析篩查，爲打擊欺詐騙保提供信息可疑問題線索。醫療保障經辦機構要將每個月醫保基金徵繳、結餘、撥付、拖欠情況、兩定機構醫療保障基金使用情況向市醫療保障經辦機構申報，彙總後報市醫療保障局基金監管科備案。

醫療保障部門要及時彙總專項整治情況，總結專項整治行動好的經驗和做法，並於20XX年12月10日前將《20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》（附件2）報送市醫療保障局。

篇五：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

爲認真貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府、州委州政府決策部署，強化醫保基金監管，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對欺詐騙保行爲“零容忍”，守好人民羣衆的“保命錢”“救命錢”根據《省醫保局省公安廳省衛生健康委關於印發〈貴州省20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案〉的通知》（黔醫保發〔20XX〕29號）要求，結合我縣工作實際，制定本工作方案。

一、工作目標

根據上級決策部署充分利用部門協作機制，紮實推進醫保、公安、衛生健康部門聯合開展打擊欺詐騙保專項整治行動，通過大數據篩查比對等方式，主動發現查處一批欺詐騙保案件、懲處一批違法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持續推進打擊欺詐騙保、強化基金監管高壓態勢，切實維護醫保基金安全。

二、基本要求

（一）突出重點堅持全面覆蓋。專項整治行動覆蓋轄區內所有定點醫藥機構，涵蓋2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付範圍的所有醫藥服務行爲和醫藥費用。重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行爲。

（二）堅持預防引導與查處並重。持續加強相關政策法規宣傳教育，提高醫患的法律意識和社會責任意識。督促和指導定點醫藥機構落實內控主體責任，督促落實“兩定”機構主要負責人制，建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，規範執業行爲和管理服務。強化監督檢查工作力度，對涉嫌欺詐騙保行爲堅持零容忍，依法查處。

（三）堅持短期突破與長效機制並重。聚焦醫保欺詐騙保重點領域，專項整治，扭轉欺詐騙保勢頭，在縣內形成打擊欺詐騙保的壓倒性態勢，推動醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化。

三、治理內容

聚焦醫保監管領域“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行爲，充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協議等手段，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動。具體情形包括：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）定點醫藥機構以騙取醫療保障基金爲目的，實施的相關行爲：

1、分解住院、掛牀住院；

2、違反診療規範，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3、重複收費、超標準收費、分解項目收費；

4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5、爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；查處聚斂盜刷醫保卡、誘導參保人購買化妝品、生活用品等行爲。

6、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。

（五）其他騙取醫療保障基金支出的行爲。

四、階段部署

（一）全面啓動階段（20XX年4月底前）。

結合本縣實際，聯合衛健、公安等相關部門，制訂具體方案，細化治理舉措，明確責任分工，保證工作成效。

（二）精準查處階段（20XX年11月25日前）。

1、做好數據篩查。

充分利用人工智能、大數據分析、智能審覈等互聯網新技術，對定點醫藥機構數據信息進一步篩查，加強部門間的數據分析比對，精準篩查和鎖定可疑線索。

2、深化聯合協作。建立醫保、公安、衛生健康部門的信息共享機制，強化部門間數據篩查、比對和共享。建立日常聯絡機制，及時通報工作信息和問題線索。加強“行刑銜接”（違法行爲同時觸犯了行政法和刑法的規定），發揮醫保、衛生健康部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行爲，查處一批大案要案。

3、加強曝光力度。做好開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理彙總欺詐騙保案例，及時曝光欺詐騙保典型案例，實現警鐘長鳴，提升社會對各類欺詐騙保行爲的識別能力，形成有力震懾氛圍。

4、樹立先進典型。組織定點醫藥機構開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任。充分發揮行業協會作用，加強行業自律，履行行業自律公約，樹立一批管理規範、服務優質的遵紀守法先進典型。

（三）總結階段（20XX年12月12日）。

全面總結20XX年4月以來的專項整治工作情況，提煉好的做法和好的經驗，填寫好《黔東南州20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》（見附件），於20XX年12月15日前上報州醫療保障局。

五、工作要求

（一）提高政治站位，加強組織領導。縣醫保、公安、衛生健康部門要充分認識做好聯合專項整治的重要政治意義和社會意義，始終把維護醫保基金安全作爲當前重要的政治任務，切實提高政治站位，主要負責同志要親自抓，分管負責同志要具體抓，明確責任分工，層層壓實責任，形成有效工作機制，嚴厲打擊欺詐騙保行爲。

（二）強化協同聯動，形成監管合力。建立專項整治聯合工作專班，縣醫保、公安、衛生健康部門各盡其責，進一步壓實部門職責，醫保部門：負責對納入醫保基金支付範圍的醫藥服務行爲和費用進行監管，依法查處違法違規行爲；公安部門：負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行爲，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛生健康部門：負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員的醫療服務行爲，對醫療機構和相關人員的違法行爲依法處理。通過強化溝通協調，綜合運用司

法、行政、協議等手段，嚴格按照相關法律法規嚴厲查處，依法依規加大處罰力度，健全一案多查，一案多處工作機制，形成監管合力，織牢基金監管網，促進專項整治取得實效。

（三）加大打擊力度，動員全民參與。將打擊欺詐騙保工作與正在開展的黨史學習教育結合起來，作爲羣衆辦實事解難題的重要內容，貫穿黨史學習教育全過程。暢通舉報渠道，完善舉報線索處理流程，發動廣大人民羣衆力量、積極參與監督，積極舉報欺詐騙保問題，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，並嚴格按照相關要求保護舉報人的相關信息。

（四）強化跟蹤問效，確保取得實效。縣醫保、公安、衛生健康部門建立案件辦理督查機制，加強對定點醫藥機構違法違規情況處理結果的督查。對於因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。要按照工作進度要求，統籌調度工作進展情況，並對工作完成情況進行分析評估，及時總結經驗，確保20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動取得實實在在的成效。

篇六：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

爲進一步整治和規範醫療保障秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行爲，切實保障基金安全，根據《關於印發<20XX年XX市開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案>的通知》（滬醫保基管[20XX]16號）等文件精神，結合本區實際，制定以下工作方案。

一、工作目標

全面學習貫徹習近平總書記有關打擊欺詐騙保的重要指示批示精神，落實區委、區政府加強醫保基金（含長護險基金，下同）監管的部署要求；全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》和《XX市基本醫療保險監督管理辦法》，強化日常監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行爲，曝光典型案件，樹立先進典型，持續捍衛醫保基金安全，不斷提升人民羣衆獲得感。

重點聚焦醫藥服務領域的“假病人”“假病情”“假票據”以及長護險領域的“假評估”“假服務”“假結算”（簡稱“六假”）等欺詐騙保行爲，集中力量在全區範圍內開展專項整治。切實落實定點醫藥機構、長護險定點機構的主體責任，規範使用醫保基金行爲，推進行業規範自律。

二、工作內容

（一）整治範圍

1、全區各級各類醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店、長護險定點評估機構、定點護理服務機構（以下簡稱各定點機構）。

2、2020年1月1日以來納入醫保基金支付範圍的所有服務行爲和費用。

（二）定點醫藥機構整治重點

聚焦醫藥服務領域的“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行爲：

1、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2、僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

3、虛構醫藥服務項目；

4、各定點醫藥機構以騙取醫保基金爲目的，實施的以下行爲：

（1）分解住院、掛牀住院；

（2）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（3）重複收費、超標準收費、分解項目收費；

（4）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（5）爲參保人員利用其享受醫保待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（6）將不屬於醫保基金支付範圍的費用納入醫保基金結算；

5、其他騙取醫保基金支出的行爲。

（三）長護險定點機構整治重點

聚焦長護險領域“假評估、假服務、假結算”等欺詐騙保行爲：

1、誘導、協助他人冒名或者虛假評估、享受服務，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2、僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬會計憑證、電子信息、服務計劃、服務確認單等有關資料；

3、虛構護理服務項目；

4、違規跨區域接收、服務老人；

5、以騙取醫保基金爲目的，實施的以下行爲：

（1）評估或服務人員冒用資質；

（2）重複結算評估或服務費用；

（3）擅自減免評估或服務對象的自負費用；

（4）開展評估或服務時未覈驗醫保憑證；

（5）未按文件規範提供評估或服務；

6、其他騙取醫保基金支出的行爲。

三、實施步驟

（一）組織部署階段（20XX年6月）

區醫療保障局、市公安局嘉定分局、區衛生健康委、區市場監管局、區民政局、區紀委監委第四派駐組成立嘉定區打擊欺詐騙保聯合工作專班，負責本區聯合打擊欺詐騙保相關工作的統籌、協調、部署和推進落實。

嘉定區打擊欺詐騙保聯合工作專班（以下簡稱工作專班）納入本區綜合監管長效機制。在本年度專項整治工作中，工作專班負責研究制定實施方案，組織實施專項整治等工作。各定點機構應結合本單位實際，成立專項整治工作組，制定具體整治方案。

（二）自查排查階段（20XX年6月至8月）

各定點機構應圍繞整治重點，對本機構使用醫保基金的情況及醫保基金使用內部管理制度建設和執行情況（重點針對代配藥管理、醫保醫師藥師管理、結算管理、財務賬目會計憑證管理、藥品和醫用耗材出入庫管理、處方病歷治理檢查記錄管理等）開展全面排查，主動尋找問題漏洞，深入挖掘問題根源，及時制定整改措施。各定點機構於8月31日前上報排查報告，列明排查內容、發現的問題、整改落實情況和防範基金風險的措施，並應及時將涉及違規金額退回醫保部門。

（三）督導複查階段（20XX年7月至11月）

由區醫保局牽頭，會同工作專班相關成員單位加強對機構排查工作的督促和指導，並結合以往治理的頑疾，拓展檢查內容和方式，通過現場檢查、專項檢查、飛行檢查、聯合“雙隨機、一公開”檢查等方式對轄區內定點機構開展複查抽查。

（四）處理總結階段（20XX年12月）

工作專班各成員單位按照各自職責對違法違規定點機構及其工作人員依法依規予以處理；對涉嫌犯罪的，移送區公安機關處理；對專項整治中發現的中共黨員涉嫌違反黨紀和監察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。

各相關部門、單位要認真總結專項整治中的經驗和成效，將專項整治期間形成的有效措施制度化、常態化，建立健全基金監管長效機制。

四、工作要求

（一）加強領導。各相關部門、各定點機構要全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》和《XX市基本醫療保險監督管理辦法》，切實履職盡責。主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對於因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。

（二）明確職責。工作專班各成員單位應結合實際聯合相關職能部門，凝聚共識，形成合力。醫保部門負責對納入醫保基金支付範圍的所有服務行爲和費用進行監管，依法查處違法違規行爲；公安部門負責對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行爲；衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員的醫療服務行爲，對醫療機構和相關人員的違法行爲依法處理；市場監管部門要加強藥品流通監管，依法查處非法銷售以及銷售、使用非法藥品的行爲；民政部門負責加強養老服務機構和養老服務行業監管，規範養老服務機構及其工作人員的養老服務行爲，對養老服務機構和相關人員的違法行爲依法處理。各級舉辦主體指導督促各定點機構，切實履行自我管理的主體責任，認真完成專項整治各項工作。各定點機構要建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，規範服務行爲。

（三）形成合力。各部門應加強溝通協商，完善線索通報、案件移送、研判會商、聯合執法等工作機制；建立健全信息共享機制，加強部門間數據篩查、比對和共享，通過大數據篩查、多方數據集合分析等方式，查找、鎖定可疑線索；加強日常聯絡，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題；充分發揮醫保、衛生健康、市場監管、民政等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，加強“行刑銜接”；綜合運用司法、行政、協議等手段，加強欺詐騙保案件查處溝通協作。要加強對定點機構違法違規情況處理結果的督查考覈，確保專項整治工作落實到位。

（四）強化宣傳。各相關部門、各定點機構要繼續加強《醫療保障基金使用監督管理條例》和《XX市基本醫療保險監督管理辦法》的學習、宣傳工作，強化定點機構及其相關人員規範合理使用醫保基金的“紅線”意識和“底線”思維。要充分利用各種渠道，加大對各類醫保違法違規案例的曝光力度，提升社會對欺詐騙保行爲識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。加大對管理規範、服務優質、遵紀守法定點機構的宣傳力度，樹立先進典型，營造“人人知法、人人守法”的良好社會氛圍。

篇七：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

根據《邵陽市醫療保障局邵陽市公安局邵陽市衛生健康委員會<關於印發關於開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案>的通知》（邵醫保發〔20XX〕15號），結合XXX縣委第六巡視組對縣醫療保障局巡察反饋問題整改和市醫療保障局20XX年醫療保障基金監管工作相關部署，並結合工作實際，制度本工作方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，特別是習近平總書記關於巡視工作的重要講話精神，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，結合醫保基金監管工作實際，重點聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題，在全縣範圍內開展專項整治，深度淨化醫療保障制度運行環境，築牢醫保基金安全防線。

二、整治時間與範圍

（一）整治時間：20XX年4月-12月。

（二）整治範圍：全縣各醫保定點醫藥機構。

三、整治內容

（一）定點醫療機構整治重點

1、通過“假病人、假病情、假票據”方式套取騙取醫保基金行爲；

2、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

3、僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

4、虛構醫藥服務項目；

5、定點醫藥機構以騙取醫療保障基金爲目的，實施的以下行爲：

（1）分解住院、掛牀住院；

（2）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（3）重複收費、超標準收費、分解項目收費；

（4）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（5）爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（6）將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

6、其他騙取醫療保障基金支出的行爲。

（二）定點連鎖醫藥公司、零售藥店、門診刷卡機構整治重點

1、誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料或者串通他人虛開費用單據；

2、虛構醫藥服務項目；

3、特門特藥藥店串換藥品；

4、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

5、組織參保人員集中套刷醫保卡套現行爲；

6、組織或誘導參保人員套刷醫保卡購買生活用品行爲；

7、爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

8、其他騙取醫療保障基金支出的行爲。

四、整治步驟

（一）自查自糾階段（4月13日前）

針對整治重點，各醫保定點醫藥機構全面開展自查自糾。重點自查2020年6月1日至20XX年3月31日期間，對履行醫保服務協議、執行醫保政策以及是否存在騙取套取醫保基金等情況進行自查自糾，4月13日前向縣醫療保障局報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬（格式見附件1）紙質版和電子版，並將違規金額主動退回醫保基金賬戶。定點醫藥機構在規定時間前主動、及時清退違約違規資金的，經研究後可從輕處理；不主動退還的，經監督檢查發現存在違約違規行爲的，一律從嚴處理，涉嫌犯罪的移送司法機關追究法律責任，涉嫌違紀的移送紀委監委依紀依規處理。

各定點醫藥機構要根據自查自糾情況，迅速制定整改方案，確保4月15日前整改到位。

（二）督導檢查階段（12月底前）

縣醫保、公安、衛生健康部門結合工作實際，制定專項整治督導檢查方案，抽查複查定點醫藥機構自查自糾整改情況；組織定點醫藥機構深挖徹查問題根源，認真制定整改措施，確保整改到位。對敷衍整改、虛假整改、表面整改嚴肅追責問責。對檢查過程中發現的普遍性多發性問題，要組織轄區內全面排查，形成以點帶面，立查立改的放大效應。

（三）配合省、市級督導檢查（4-6月）

1、配合省、市飛行檢查（4-5月）

省、市將組建醫保、公安、衛生健康等相關部門聯合檢查隊伍，根據各地醫保定點醫藥機構自查自糾及相關線索排查的情況，抽查部分定點醫藥機構。縣醫療保障局將配合省、市督導檢查，檢查過程邀請媒體參與，加大媒體曝光力度。相關工作安排再行通知。

2、集中處理階段（5月）

按照屬地管理原則，縣醫保、公安、衛生健康部門根據相關職責分別牽頭飛行檢查後續處理工作。於5月28日前，彙總本地後續處理情況，以書面形式向市醫療保障局報送查處結果。

3、線索移交紀檢監察階段（6月底前）

縣醫療保障局嚴格落實《國家醫療保障局關於醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》（醫保發〔20XX〕13號），在規定時間內向紀檢監察部門移交相關線索。

五、工作要求

（一）強化組織保障。成立打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組（以下簡稱領導小組），統籌協調全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題。專項整治行動接受縣委第六巡察組、駐縣醫保局紀檢監察組全程監督。

組長：縣醫療保障局局長XXX

副組長：縣衛生健康局副局長XXX

縣醫療保障局副局長XXX

縣公安局副局長XXX

成員：縣醫保事務中心主任XXX

縣醫療保障局相關股室負責人

縣公安局相關股室負責人

縣衛生健康局相關股室負責人

領導小組辦公室設縣醫療保障局基金監管股，負責制定工作方案並組織實施，督導工作進展，總結工作情況等。

醫保、公安、衛生健康部門要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立專項整治聯合工作專班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對於因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。要注重對監督檢查力量和資金等方面給予支持和保障，強化技術手段支撐，充分發揮第三方機構優勢，不斷提升基金監督檢查能力。

（二）確保工作實效。醫保、公安、衛生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，應強化部門協同，健全工作機制，確保聯合整治效果。醫保部門負責對納入醫療保障基金支付範圍的醫藥服務行爲和費用進行監管，依法查處違法違規行爲；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行爲，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛生健康部門負責加強醫藥機構和醫療服務行業監管，規範醫藥機構及其醫務人員的醫療行爲，對醫藥機構和相關人員的違法行爲依法查處。要建立部門信息共享機制，加強行刑銜接，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪人員；要及時曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；要督促醫保定點醫藥機構主動落實自我管理主體責任，推進履行行業自律公約，樹立一批遵紀守法先進典型。

（三）注重機制建設。要以落實巡察問題整改爲契機，對醫保基金監管措施、工作機制進行全面排查。不僅注重採取“當下改”的舉措，更注重強化“長久立”的機制，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建醫保基金使用全領域、全流程的安全防控機制，切實爲參保羣衆守護好“看病錢”、“救命錢”，促進醫療保障制度健康可持續發展。

（四）強化社會監督。要切實落實20XX年基金監管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網絡、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法規政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。暢通舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。

聯繫人：

縣醫療保障局XXX、電話：XXXX

郵箱：XXXX

縣公安局XXX、電話：XXX

縣衛生健康局XXX、華電話：XXX

篇八：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

爲進一步加強醫療保障基金監管，整治和規範醫療保障秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行爲，切實保障基金安全，根據《國家醫保局公安部國家衛生健康委關於開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（醫保發〔20XX〕20號，以下簡稱《通知》）的工作要求，結合本市實際，就20XX年本市開展打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”），制定以下工作方案。

一、工作目標

堅持全面覆蓋與突出重點並重、預防與查處並重、行業自律與專項治理並重、短期突破與長效機制並重的原則，聚焦醫藥服務領域的“假病人”“假病情”“假票據”以及長期護理保險（以下簡稱“長護險”）領域的“假評估”“假服務”“假結算”（以下簡稱“六假”）等欺詐騙保行爲，集中力量在全市範圍內開展專項整治。

全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，強化日常監管和飛行檢查，嚴厲打擊各類欺詐騙保行爲，鞏固本市打擊欺詐騙保高壓態勢；持續加強和深化打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴；切實落實定點醫藥機構、長護險定點機構的主體責任，規範使用醫保基金（含長護險基金，下同）行爲，推進行業規範自律；建立健全基金監管長效機制，推動醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化。在專項整治中，查處一批大案要案，曝光一批典型案件，樹立一批先進典型，確保醫保基金安全高效、合理規範使用，提升人民羣衆的醫療保障獲得感。

二、整治內容

（一）整治範圍

1、全市各級各類醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店、長護險定點評估機構、定點護理服務機構（以下簡稱各定點機構）。

2、2020年1月1日以來納入醫保基金支付範圍的所有服務行爲和費用。

（二）整治重點

1、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、評估、享受服務，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2、僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、服務計劃等有關資料；

3、虛構醫藥服務、護理服務項目；

4、各定點醫藥機構以騙取醫保基金爲目的，實施的以下行爲：

（1）分解住院、掛牀住院；

（2）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（3）重複收費、超標準收費、分解項目收費；

（4）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（5）爲參保人員利用其享受醫保待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（6）將不屬於醫保基金支付範圍的費用納入醫保基金結算；

5、長護險定點機構以騙取醫保基金爲目的，實施的以下行爲：

（1）評估或服務人員冒用資質；

（2）重複結算評估或服務費用；

（3）擅自減免評估或服務對象的自負費用；

（4）開展評估或服務時未覈驗醫保憑證；

（5）未按文件規範提供評估或服務的；

6、其他騙取醫保基金支出的行爲。

三、整治步驟

（一）動員部署階段（即日起至20XX年5月）

市醫保局、市公安局、市衛生健康委、市民政局成立打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組及聯合工作專班（以下簡稱市級專班），研究制定工作方案，部署啓動專項整治工作。市級專班下設辦公室，設在市醫保局基金監管處，負責日常具體工作。各區按照統一部署，成立區級專項整治聯合工作專班（以下簡稱區級專班），結合本區實際，制定實施方案，明確時間表和路線圖，組織實施專項整治工作。

（二）排查檢查階段（20XX年5月至9月）

各區醫保局牽頭，組織轄區內各定點機構，圍繞整治重點，對本機構使用醫保基金的情況開展全面排查，主動尋找問題漏洞，深入挖掘問題根源，及時制定整改措施；通過現場檢查、履約考覈等方式加強對機構排查工作的督促和指導。各定點機構要向所在區醫保部門書面報送排查報告，列明發現的問題、整改落實情況和防範基金風險的措施，並應及時將涉及違規金額退回醫保部門。

（三）複查督導階段（20XX年7月至11月）

區醫保局聯合區級專班其他成員單位，結合以往治理的頑疾，拓展檢查內容和方式，對轄區內機構排查情況進行復查。市級專班適時對各區落實專項整治工作情況開展督導，委託市醫療保障局監督檢查所聯合相關單位，採取專項檢查、飛行檢查等形式，對本市定點機構使用醫保基金情況開展複查，抽查比例不低於10%。

（四）處理總結階段（20XX年12月）

各級醫保、衛生健康、民政部門按照各自職責對違法違規定點機構及其工作人員依法依規予以處理；對涉嫌犯罪的，移送公安機關處理；對專項整治中發現的中共黨員涉嫌違犯黨紀和監察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。

各相關部門、單位要認真總結專項整治中的經驗做法，形成監管長效機制。在12月10日前，各區級專班將專項整治情況形成書面報告，連同填寫好的《20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》（附件）提交市級專班辦公室。市級專班全面總結專項整治的做法和成效，將專項整治期間形成的有效措施制度化、常態化，並於12月底形成專題報告上報國家醫療保障局。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各相關部門、各定點機構要進一步提高思想認識，充分認識做好聯合專項整治的重要政治意義和社會意義，以專項整治爲抓手，全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，切實履職盡責。建立聯合工作機制，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對於因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。

（二）明確職責分工。各區醫保、公安、衛生健康、民政部門作爲本次專項整治行動的牽頭單位，應結合實際聯合其他相關部門，凝聚共識，形成合力。醫保部門負責對納入醫保基金支付範圍的所有服務行爲和費用進行監管，依法查處違法違規行爲；公安部門負責對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行爲；衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員的醫療服務行爲，對醫療機構和相關人員的違法行爲依法處理；民政部門負責加強養老服務機構和養老服務行業監管，規範養老服務機構及其工作人員的養老服務行爲，對養老服務機構和相關人員的違法行爲依法處理。各級辦醫主體指導督促各定點醫療機構，切實履行自我管理的主體責任，認真完成專項整治各項工作。各定點機構要建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，規範服務行爲。

（三）加強綜合監管。各區醫保、公安、衛生健康、民政部門要完善線索通報、案件移送、研判會商、聯合執法等工作機制；建立健全信息共享機制，加強部門間數據篩查、比對和共享，通過大數據篩查、多方數據集合分析等方式，查找、鎖定可疑線索；加強日常聯絡，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題；充分發揮醫保、衛生健康、民政等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，加強“行刑銜接”，反查補漏，加強制度建設；綜合運用司法、行政、協議等手段，加強欺詐騙保案件查處溝通協作。

（四）建立考覈通報機制。各區醫保、公安、衛生健康、民政部門要建立案件辦理督查考覈機制，加強對所轄地區定點機構違法違規情況處理結果的督查考覈，確保專項整治工作落實到位。市級專班辦公室將對各區專項整治情況加強調度，通過通報、簡報、新媒體等形式交流信息，推廣經驗，通報問題，加強工作督導。

（五）加強宣傳曝光。各相關部門、各定點機構要繼續加強《醫療保障基金使用監督管理條例》的學習、宣傳工作，強化各定點機構及相關人員對規範、合理使用基金的“底線”“紅線”意識，以及參保人員的法律意識和社會責任意識。充分利用各種渠道，加大對各類醫保違法違規案例的曝光力度，提升社會對欺詐騙保行爲識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。加大對管理規範、服務優質、遵紀守法定點機構的宣傳力度，樹立先進典型，營造全社會知法守法的良好氛圍。

篇九：2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案

各定點醫療機構：

爲認真貫徹落實中央、省委、市委、縣委“不忘初心、牢記使命”主題教育要求，着力整治醫療衛生方面的突出問題，增強人民羣衆就醫上的獲得感，根據縣紀委《關於開展民生領域突出問題專項整治的實施方案》（攸紀發〔2019〕13號），決定在全縣開展深化打擊欺詐騙保專項整治行動。現結合我縣實際制定本方案。

一、工作目標

以大數據分析爲抓手，以控制醫療費用不合理增長爲主要目標，切實加強醫療保障基金監管，規範醫療機構運行秩序。通過嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行爲，規範醫療機構醫療服務行爲，大力整治過度檢查、過度用藥、過度醫療問題，明顯減少不合理的就醫負擔，增強人民羣衆的獲得感。

二、組織領導

本次專項整治行動由縣紀委會同縣醫保局、縣衛健局等部門組織開展，成立專項整治行動領導小組，由縣紀委常務副書記、監委副主任譚心飛任組長，縣紀委常委、監委委員龍小兵，縣醫保局局長文龍彪，縣醫保局黨組書記龍雪剛、縣衛健局黨委書記、局長洪虎龍任副組長，負責統一指揮專項行動，研究解決專項整治行動工作中的重大問題。領導小組下設辦公室，設在縣醫保局，由縣醫保局醫藥管理股長唐慶仕任辦公室主任，縣紀委、縣醫保局、縣衛健局相關工作人員爲成員。

三、職責分工

縣專項整治行動成員單位具體職責分工如下：

縣紀委：對相關公職人員履職盡責情況進行監督，對專項整治行動中發現的黨員幹部、公職人員違法違紀問題線索進行處置，嚴肅查處不作爲、慢作爲、亂作爲、貪污受賄、失職瀆職等違法違紀行爲。

縣醫保局：負責擬定專項整治行動方案；牽頭開展專項整治工作，提供數據信息支撐；具體負責對醫保經辦機構、定點醫療機構的核查，對違反醫療保障規定的行爲實施協議處理、行政處罰；彙總專項整治情況。

縣衛健局：督促各級定點醫療機構配合專項整治行動檢查，具體負責檢查醫療機構及醫務人員規範診療行爲（合理檢查、合理治療、合理用藥）和醫院管理制度，配合縣醫保局抽調醫療質量控制相關專業的工作人員參與專項整治行動檢查，對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

四、工作重點

結合大數據分析篩查疑點，對2017年7月至2019年的醫保基金使用情況開展檢查。對違規違約行爲逐一排查，項目化管理，一追到底。整治內容主要包括：

（一）輔助藥濫用問題。檢查是否存在濫用輔助用藥，無指徵、超劑量或過度用藥；是否超範圍使用限制性藥品，出院帶藥是否超過標準量；是否存在將非醫保藥品換串爲醫保目錄藥品進行報銷。在作用相似的情況下，是否優先選擇更爲經濟的耗材；是否超出病情實際需要和診療護理有關規定，過度更換醫用耗材。

（二）特殊檢查化驗問題。重點檢查是否以虛開、重複、無指徵、套餐式、體檢式等方式濫用檢查化驗，以及高套、分解等違規收費現象。檢查是否存在特殊檢查化驗和特殊疾病篩查項目作爲常規檢查；進銷存不一致，處方與藥品使用不一致。輔助用藥濫用。

（三）中醫康復理療問題。重點檢查醫保支付排名靠前的中醫治療項目（中醫外治、針刺灸法、中醫推拿治療等），檢查是否存在虛記濫用、串換項目、套高收費、分解收費等違規現象；中醫理療登記是否規範；是否按中醫理療項目適應症、治療時間及療程標準嚴格執行；中醫理療師是否具備相關執業資質。

（四）住院標準執行問題。檢查是否將無入院指徵的參保人員收住院治療、未及時爲符合出院條件的參保人員辦理出院手續；是否爲連續住院患者辦理兩次或兩次以上入、出院手續，爲需要轉科治療的住院患者辦理出、入院手續；是否存在擅自減免自付費用、免費伙食、免費體檢、誇大病情等方式將不符合住院標準的多名參保人員收治住院的；是否將非醫保病種納入醫保報銷；是否將符合條件的單病種按普通疾病結算，或普通疾病按單病種結算；是否將符合意外傷害結算的費用按普通住院結算。

（五）病歷規範及原始登記問題。檢查是否按病歷書寫規範的要求書寫病歷資料，是否存在相關檢查、治療項目無原始登記或登記不規範等情況（輸液輸氧執行卡、治療登記、中醫理療登記、代刷卡取藥人員信息等原始資料需詳細記錄並保存一年）；使用部分自費及完全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目前是否告知患者或家屬並簽字同意；病歷中是否有內置耗材條形碼等標識；是否存在利用參保人員參保憑證，僞造病歷資料，騙取醫保基金。

（六）處方醫囑與實際治療不一致問題。檢查是否存在收費與醫囑、治療單、檢查單、病程記錄不一致；是否嚴格按照物價標準收費，有無將物價部門規定的單收費項目（套餐）分解爲多個子項目超標準收費、在HIS系統違規設立套餐；是否存在未經物價、藥監等部門批准自立收費項目、無依據的增加或重複收費；是否存在違反物價收費內涵規定，手術按步驟名稱收費，檢查部位按器官收費，超內涵收取醫用材料費等；是否存在超過物價部門規定或協議約定的加成比例進行收費。

（七）進銷存不一致問題。檢查是否定期盤點，進銷存賬是否相符；藥品、耗材進貨單據、退貨單據、明細清單是否清晰完整；藥品、耗材臺賬是否建立，是否按有關規定建立健全財務管理制度；財務資料中是否能清晰明瞭地體現收取的每名參保人員自付費用金額、收費時間；醫院是否存在自行減免患者自付費用；醫院有無收取住院患者的預交款並留存住院預收款相關憑證；醫保結算單是否有參保人或其家屬簽名；定點醫療機構結算申報資料是否整理歸檔。

五、行動步驟

（一）自查自糾階段（11月22日前）。縣專項整治行動辦公室按照專項整治要求組織協議醫療機構開展自查自糾工作，對縣本級協議醫藥機構公佈醫保基金退款賬戶（縣本級醫保基金退款賬戶：XXX，開戶行：中國農業銀行股份有限公司X縣支行，開戶名：X縣城鄉居民醫保管理服務中心）。各協議醫療機構按要求積極主動進行自查自糾，將查出的問題形成自查自糾報告，在11月22日前報送縣專項整治行動辦公室，涉及的醫保基金主動退還至縣本級醫保基金退款基金賬戶。

（二）監督檢查階段（11月30日前）。成立兩個專項整治行動監督檢查小組，根據系統數據篩查情況和各醫療機構自查自糾情況，對照各單位上報的“三清單一方案”，檢查組採取查資料、看現場、訪民意等方式開展監督檢查，不事先發通知、不透露檢查信息、不聽取一般性彙報、不安排接待、直奔現場等方式，對被檢查單位進行突擊檢查或暗訪。通過重點檢查五保戶、貧困戶等特殊人羣住院的真實性，中醫康復理療項目、特殊檢查化驗項目是否違規，住院患者是否繳納預交款並留存收款相關憑證，收治住院是否存在降低入院指徵或自付費用減免等誘導行爲。檢查組人員由縣紀委監委、縣衛健局和縣醫保局工作人員組成，具體分工安排如下：第一組由龍雪剛同志擔任組長，由楊千同志擔任副組長，組員爲楊體吾、陳治剛、黃容、劉新躍；第二組由蘭華同志擔任組長，由唐慶仕同志擔任副組長，組員爲李珍愛、劉運新、高天、朱玲。在開展縣本級監督檢查的同時，積極配合株洲市專項整治異地交叉檢查小組進行監督檢查。

（三）重點核查階段（12月18日前）。對在規定時間自查自糾不到位、不徹底的協議醫療機構進行重點核查，對市檢查組交辦案件，對在監督檢查中發現的違法違規行爲及不認真、不落實、不到位、走過場的形式主義、官僚主義等問題，將視情節輕重予以嚴肅問責，對涉嫌犯罪的，移送紀委或公安機關處理。

（四）規範總結階段（12月31日前）。對查實的違法違規行爲督促整改，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對典型案例進行重點分析，必要時通過媒體曝光，發揮警示和震懾作用。同時，認真總結專項整治中好的做法和工作成效，對整治工作中發現的問題進行分析彙總，做到舉一反三、查漏補缺、總結經驗，進一步完善相關制度。

六、工作要求

（一）高度重視，加強組織領導。要從維護廣大人民羣衆利益出發，重視醫療保障基金安全，組織開展好本次專項整治工作。對整治過程中發現的問題，要做到不掩飾、不迴避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

（二）協調配合，嚴肅查處問題。各相關職能部門要密切配合、加強聯動、互通信息，圍繞專項整治工作重點，結合各自工作職責，做好工作銜接，將專項整治工作抓實抓細，抓出成效，切實形成打擊欺詐騙保專項整治行動的合力。

（三）嚴明紀律，遵守廉政規定。在開展專項整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫療機構的正常工作秩序。

（四）剖析總結，完善管理制度。要對發現的問題認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，實現源頭治理。