關於索賠申請書範文彙編（6篇）作文

篇一：關於索賠申請書範文彙編

__貨運有限責任公司：

200_年_月__日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300、00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900、00

橫樑：中間部分壓損800、00

電機上罩50、00

包裝箱450、00

修理設備運輸費400、00

設備修理人工費1200、00

費用合計6100、00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

____有限責任公司

_____年_月_日

篇二：關於索賠申請書範文彙編

案件登錄號：

申請事項

住院醫療()意外醫療()門診醫療()住院安心()

死亡()殘疾()重疾()其它()

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業

事故經過

事故日期

原因

地點

現狀

事故是否已通知本公司□是請註明日期：年月日□否

事故經過(申請人詳細填寫)

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理□是(請附材料)□否

事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料)□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，□是□否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯繫電話

與被保險人關係

□配偶□本人

□父母/子女□監護人

理賠通知送達地址

郵編

如屬保險責任，保險金領取方式：1、銀行轉帳2、委託(單位/個人)3、自領

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實；

2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等)；

3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果；

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

申請人簽字：

年月日

投保單位證明：

投保單位簽章：

年月日

篇三：關於索賠申請書範文彙編

北京_____貨運有限責任公司：

200_____年_____月_____日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_____(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200_____年_____月_____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300、00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900、00

橫樑：中間部分壓損800、00

電機上罩50、00

包裝箱450、00

修理設備運輸費400、00

設備修理人工費1200、00

費用合計6100、00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

篇四：關於索賠申請書範文彙編

工程名稱：

致：(監理單位)

根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。

索賠的詳細理由及經過：

索賠金額的計算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經理_____________

日期_____________

篇五：關於索賠申請書範文彙編

________________：

本人就職於________________________，於_____年_____月_____日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女職工安康________份，保障書號碼爲________________________________。_____年_____月_____日經________________________醫院確診初次患，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。

申請人：________________________

身份證號：________________________

_____年_____月_____日

注意：本申請書需一式叄份

篇六：關於索賠申請書範文彙編

申請人：_____，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元_____2/人_____80天)；2、住院期間工資：57810元(2710/30_____80)；3、住院期間家人的護理費：3840元(45_____80天)；4、一次性醫療補助：5420元(2710元_____2月)；

5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元_____12月)；6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元_____9月)；7、鑑定費：300元；8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元_____12月_____2)；

事實及理由：

_____年8月15日，申請人_____在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷爲：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於_____年12月26日會議討論決定予以認定爲工傷(曲人工認字20_____第30440號)。20_____年月日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘(曲人鑑委字〔20_____〕第號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求爲謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：_____

20_____年_____月_____日